Tetanus

Epidemoligi

Tetanus disebabkan oleh clostridium tetani, suatu basil anaerob gram – positif pembentuk spora, yang terdapat dalam usus berbagai hewan herbivora dan  terdistribusi luas dalam tanah.

Bila tidak memiliki imunisasi aktif, seorang pasien dengan usia berapapun dapat mengalami tetanus melalui luka yang terkontaminasi oleh tanah.

Karena imunisasi dilakukan secara rutin pada anak-anak, tetanus jarang terjadi di Inggris (kurang dari 20 kasus /tahun) dan di negara maju  lainnya.

Orang dewasa berusia >60 tahun merupakan kelompok beresiko tinggi ,terutama wanita , yang mingkin lahir sebelum dikenalkannya imunisasi pada anak-anak dan yang kecil kemungkinan mendapatkan pelayanan militer

Di negara berkembang tetanus tetap menjadi penyebab kematian yang penting

Tetanus neonatal merupakan masalah khusus di beberapa negara berkembang akibat kontaminasi sekitar umbilikus oleh tanah atau kotoran hewan ( untuk tujuan terapi )

Patogenesis

Pada luka yang terkontaminasi oleh tanah yang mengandung spora , kondisi anaerobik yang disebabkan oleh benda asing dan jaringan mati mendorong pertumbuhan vegetatif aktif clostridium tetani yang menyebabkan produksi toksin(tetano plasmin)

Toksin berjalan ke arah proksimal disepanjang saraf untuk mencapai sistem saraf dan menyebabkan tetanus melalui dua mekanisme :

Dengan memblokade pelepasan asetil-kolin pada sinaps mioneural dan dengan melawan pengaruh inhibisi pada lengkung refleks otot.

Hal ini menyebabkan kekakuan dan spasme otot. Setelah ‘terfiksasi’ pada medula spinalis, toksin tidak dapat dinetralisasi lagi oleh antitoksin.

Penghilangan pengaruh inhibisi pada sistem saraf otonom yang menyebabkan peningkatan aktivitas otonom , menyebabkan takikardi, berkeringat, dan hipertensi

Masa inkubasi normal adalah 5-15 hari, namun dapat berlangsung lebih lama.

Manifestasi klinis

Tahap kaku otot:

Trismus (kekakuan otot rahang yang nyeri)-sering menjadi gejala pertama

Kesulitan membuka mulut (lockjaw)

Dapat timbul disfagia

Demam ringan

Dalam 24 jam kekakuan menyebar ke leher, punggung, dada, dan otot dinding perut. Lengan dan tungkai hanya sedikit terkena

Tahap spasmodik:

Biasanya dalam 1-2 hari timbul kontraksi otot yang nyeri, bersifat intermiten dan spasmodik-sering disertai dengan pucat dan berkeringat

Spasme menyebabkan mimik wajah menyeringai (risus saedonicus) dan lengkungan leher dan punggung (opistotonus)

Spasme otot laring dan otot pernafasan menyebabkan gagal napas

Spasme terjadi secara spontan atau dapat dipicu oleh bising, batuk dan gerakan

Pada kasus berat, timbul tanda-tanda overaktivitas simpatis : keringat berlebih, demam, hipertensi/hipotensi, takikardi, aritmia jantung

Pada pasien yang bertahan, spasme menghilang secara bertahap setelah 2-3 minggu dan kekakuan otot hilang setelah 1-2 minggu kemudian

Pada kasus ringan seringkali terdapat kekakuan otot saja, dan kekakuan ini terlokalisasi hanya pada lokasi trauma.

Diagnosis

Biasanya ditegakkan secara klinis, meskipun C. tetani  kadang-kadang ditemukan dalam luka

Tetanus sangat jarang ditemukan pada pasien yang cukup mendapat imunisasi. Adanya kadar antioksidan 0,01 IU/mL pada sampel pasien dengan spasme yang menyerupai tetanus dapat menyingkirkan diagnosis

Diagnosis banding

Distonia akut yang diinduksi oleh obat (metoklopramid, proklorperazin ) yang meliputi otot kepala dan leher tidak terdapat kekakuan dan spasme okulogirik merupakan karakteristik. Kondisi ini memberikan respons secara dramatis terhadap benztropin IV 2 mg

Trimus dapat menyerupai abses gigi, mumps, atau masalah sendi temporo mandibular

Rabies, keracunan striknin, dan mioklonus spinal.

Pengobatan

Pasien dengan spasme otot membutuhkan perawatan intensif

Tahap penting dalam tata laksana adalah:

Pemberian imunoglobulin tetanus manusia 20.000 IU intravena, diikuti oleh pembersihan luka (debridement)

Benzilpenisilin IV atau IM selama 10 hari untuk mengeradikasi fokus infeksi yang masih ada dan menghentikan produksi toksin lebih lanjut

Sedasi pasien: diazepam digunakan secara luas dan dapat mengendalikan spasme ringan; pasien harus dirawat dalam lingkungan yang tenang untuk mencegah spasme yang memicu

Trakeostomi pada pasien  dengan spasme : untuk menjaga terhadap laringospasme mendadak yang mengancam  nyawa

Bila sedasi tidak dapat  mengendalikan spasme: obat yang menyebabkan paralisis dan ventilasi

Perhatikan keseimbangan cairan dan elektrolit serta nutrisi

Labetalol (memiliki sifat blokade α dan β ) atau diazoksid untuk hiperaktivitas simpatis

Sebelum dipulangkan dari rumah sakit, pasien harus diberi imunisasi aktif karena penyakit ini tidak menghasilkan imunitas.

Pencegahan

Imunisasi aktif dengan toksoid tetanus memberikan perlindungan selama paling tisak 10 tahun, kemungkinan lebih lama (tidak ada kematian yang dilaporkan pada orang yang mendapatkan paket lengkap vaksinasi primer tanpa booster selanjutnya)

Imunisasi universal saat masa kanak-kanak merupakan kunci pengendalian tetanus di semua negara

Di negara berkembang, imunisasi wanita pada klinik antenatal mencegah tetanus neonatal

Perawatan luka efektif:

Semua luka harus dibersihkan seluruhnya dengan mengangkat benda asing dan jaringan mati. Profilaksis penisilin atau eritromisin untuk luka terkontaminasi atau terinfeksi dapat mengurangi kemungkinan tetanus

Pasien dengan trauma harus dipertimbangkan untuk diberi imunisasi aktif dan pasif seperti yang dituliskan pada Tabel 7.4.

Prognosis

Tata laksana modern mengurangi mortalitas tetanus berat dari 60% menjadi 10-20%. Sebagian besar kematian disebabkan oleh hiperaktivitas simpatis. Tetanus lokal atau ringan tidak menyebabkan mortalitas.